5세대 실손보험, 과도한 의료쇼핑 막는다.

혹시 갑작스러운 병원비 때문에 당황했던 경험, 한 번쯤 있으신가요? 예상치 못한 질병이나 사고는 누구에게나 찾아올 수 있고, 그때마다 발생하는 의료비 부담은 생각보다 클 수 있습니다. 이럴 때 든든한 버팀목이 되어주는 존재, 바로 실손의료보험, 일명 실손보험입니다.

실손보험은 최근까지 4세대를 거쳐와 곧 5세대를 향해 가고 있는데요. 이 5세대 실손보험에 대해서 정부가 상당한 손질을 한다고 합니다. 그 내용 한번 알아보겠습니다.

실손보험이란?

실손보험(실손의료보험)은 질병이나 상해로 인해 발생한 실제 의료비를 보장해주는 보험입니다. 국민건강보험에서 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보험 가입금액 한도 내에서 보상해주는 것이 주요 특징입니다.

실손보험 세대별 간단 요약

✅️ 1세대 (2009년 9월 이전)

• 특징 : 보장 범위 매우 넓고 자기 부담금이 낮음.
• 단점 : 보험료가 상대적으로 비쌈. 갱신 주기가 길었음 (3년 또는 5년).

✅️ 2세대 (2009년 10월 ~ 2017년 3월)

• 특징 : 1세대 대비 보장 범위 축소, 자기 부담금 상승. 표준화된 상품 출시 (표준형, 선택형).
• 갱신 : 표준형은 1년, 선택형은 3년으로 갱신 주기가 짧아짐. 일부 상품은 재가입 의무 발생 (15년 후)

✅️ 3세대 (2017년 4월 ~ 2021년 6월)

• 특징 : 비급여 항목 (도수치료, 비급여 주사, MRI)이 특약으로 분리되어 선택 가입. 자기 부담금 비율 상승 (10%~30%).
• 갱신 : 1년마다 갱신, 15년마다 재가입 의무 발생.

✅️ 4세대 (2021년 7월 ~ 현재)

• 특징 : 보장 범위가 더욱 축소되고 자기 부담금 비율이 높아짐 (20%~30%). 보험료가 저렴해짐.
• 갱신 : 1년마다 갱신, 5년마다 재가입 의무 발생. 비급여 보험금 청구 이력에 따라 보험료 차등 적용

✅️ 5세대 (출시 예정)

• 특징 : 경증 질환 보장 축소, 중증 질환 보장 유지. 경증 환자의 급여 본인부담률이 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용될 예정. 비급여를 중증과 비중증으로 나누어 보장 한도 및 자기부담률 차등화 예상.
• 목표 : 과잉 진료 방지 및 보험료 안정화

📌급여(給與)

국민건강보험이 적용되는 의료 서비스 항목을 의미합니다. 이는 질병의 진단, 치료, 예방 등을 목적으로 필수적인 의료 행위로 인정되어 건강보험 혜택을 받을 수 있는 항목입니다.

📌비급여(非給與)

국민건강보험이 적용되지 않는 의료 서비스 항목을 의미합니다. 이는 건강보험 급여 기준에서 벗어나거나, 질병 치료와 직접적인 관련성이 적다고 판단되는 항목, 또는 환자의 선택에 의해 제공되는 의료 서비스 등이 해당됩니다. (미용성형/시력교정수술/치과보철교정 등등)

📌관리급여(管理給與)

최근 논의되고 있는 개념으로, 기존의 비급여 항목 중에서 건강보험 급여 체계로 편입하되, 관리를 강화하는 형태를 의미합니다. 이는 과잉 진료가 우려되거나 사회적 요구도가 높은 일부 비급여 항목에 대해 건강보험을 적용하면서도, 의료기관의 남용을 방지하고 효율적인 의료 이용을 유도하기 위한 방안으로 제시되고 있습니다. (도수치료/체외충격파치료/백내장수술 등등)

현재 실손보험의 문제점은 무엇인가요?

✅️ 과잉 진료 및 의료 쇼핑

일부 가입자와 의료기관의 도덕적 해이로 인해 불필요하거나 과도한 의료 이용이 발생하여 보험금 지급액이 증가하고 있습니다. 특히 비급여 항목의 경우 병원에서 자유롭게 가격을 책정하고 별다른 규제 없이 이용이 가능하여 과잉 진료의 주요 원인으로 지목됩니다.

✅️ 보험사의 손해 증가

지급 보험금이 보험료 수입보다 많아지는 손해율 악화로 인해 보험사들은 지속적으로 보험료를 인상하고 있습니다. 이는 가입자에게 보험료 부담으로 이어지고 있습니다. 특히 과거 판매된 보장 범위가 넓은 1, 2세대 실손보험의 손해율이 높아 보험료 인상 폭이 큰 편입니다.

✅️ 일부 가입자의 과다 의료 이용

전체 보험금의 상당 부분을 일부 가입자가 수령하는 구조로 인해, 소수의 과다 이용으로 인한 보험금 지급이 다수 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 형평성 문제가 발생하고 있습니다.

5세대 실손보험 개편 핵심내용

✅️ 비급여 보장 축소

• 비급여 항목을 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분하여 보장 수준을 차등화합니다.
• 비중증 비급여 (도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등)의 보장 한도가 대폭 축소됩니다. 연간 보장 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄어들고, 통원 시에는 1일 최대 20만 원, 입원 시에는 회당 300만 원으로 제한될 예정입니다.
• 중증 비급여 (암, 뇌혈관/심장 질환, 희귀난치성 질환, 중증 화상/외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환)는 기존 보장 수준을 유지하며, 상급종합병원 및 종합병원 입원 시 연간 자기부담금 한도 500만 원이 신설되어 중증 질환자의 부담을 덜어줄 것으로 예상됩니다.

✅️ 급여 보장 강화

• 급여 항목은 중증과 비중증으로 구분하여 자기부담률을 차등 적용합니다.
• 중증 환자의 급여 입원 자기부담률은 4세대 실손과 동일하게 20%를 유지합니다.
• 비중증 환자의 외래 진료 시에는 건강보험 본인부담률과 연동하여 자기부담률이 설정됩니다. 최저 자기부담률은 20%로 설정될 예정입니다.
• 임신·출산 관련 급여 의료비도 보장 범위에 포함될 가능성이 높습니다.

✅️ 관리급여 도입

• 과잉 진료 우려가 큰 일부 비급여 항목을 관리급여로 지정하여 건강보험 체계 내에서 관리할 예정입니다.
• 관리급여 항목으로 지정되면 가격이 표준화되고, 본인부담률이 90~95%까지 높아질 수 있습니다. 구체적인 관리급여 항목은 추후 결정될 예정입니다.

✅️ 자기부담률 및 보장 한도 조정

• 비중증 비급여의 자기부담률이 30%에서 최대 50%까지 인상됩니다.
• 중증 비급여는 기존 자기부담률(20~30%)을 유지합니다.

✅️ 보험료 변화

• 비급여 보장 축소로 인해 5세대 실손보험의 보험료는 4세대 대비 30~50%가량 인하될 것으로 예상됩니다. 월 1만 원 이하의 상품도 출시될 수 있다는 전망이 있습니다.

✅️ 가입 연령 확대

• 가입 연령 상한이 기존 75세에서 90세로 확대될 예정입니다.

5세대 실손보험의 장점

✅️ 보험료 부담 완화

• 전반적인 보험료 인하
  비급여 보장 범위를 조정하고 과잉 진료 가능성이 높은 항목을 관리함으로써 보험금 지급액 감소가 예상되어, 4세대 실손보험 대비 약 30~50% 보험료가 인하될 것으로 전망됩니다. 특히 병원을 자주 이용하지 않는 건강한 가입자의 경우 보험료 절감 효과를 크게 체감할 수 있습니다.
• 월 1만 원 이하 상품 출시 가능성
  보험료 부담을 낮춘 다양한 상품 출시가 예상되어, 가입자의 선택 폭이 넓어질 것입니다.

✅️ 중증 질환 보장 강화

• 중증 비급여 보장 유지 및 강화
  암, 뇌혈관/심장 질환, 희귀난치성 질환, 중증 화상/외상 등 중증 질환 관련 비급여 항목의 보장 수준은 기존과 동일하게 유지됩니다.
• 상급종합병원 입원 시 자기부담금 한도 신설
  상급종합병원 및 종합병원 입원 시 발생하는 중증 질환 치료비가 아무리 높아도 연간 본인 부담액이 500만 원으로 제한되어, 고액의 의료비 발생 위험에 대한 부담을 덜 수 있습니다.

✅️ 합리적인 의료 이용 유도

• 비중증 비급여 보장 축소
  과잉 진료 가능성이 높은 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등의 보장 한도를 축소하고 자기부담률을 높임으로써 불필요한 의료 이용을 줄이고, 보험금 누수를 방지하는 효과를 가져올 수 있습니다.
• 관리급여 도입
  과잉 진료 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 지정하여 건강보험 체계 내에서 관리하고, 높은 본인부담률을 적용함으로써 의료 이용의 효율성을 높일 수 있습니다.

✅️ 가입 연령 확대

• 가입 연령 상한 증가
  기존 75세에서 90세로 가입 연령이 확대되어, 고령층도 실손보험 가입 기회를 얻을 수 있게 됩니다.

✅️ 임신·출산 관련 급여 보장 가능성 확대

• 기존 실손보험에서 보장받기 어려웠던 임신·출산 관련 급여 의료비에 대한 보장이 확대될 가능성이 높아져, 출산 가정의 의료비 부담을 줄여줄 수 있습니다.

연령별로 적합한 실손보험

✅️ 고령자 / 1,2세대 : 실손보험 유지

병원을 자주 가야하는 고령자들이 1세대 2세대 실손보험을 갖고 있다면 보험료 부담은 클 수 있지만 본인 부담률이 낮아 기존 실손보험을 유지하는것이 실제 의료비 절감에 도움이 됩니다.

✅️ 젊은층 : 갈아타기 유리할 수도 있슴

연령대가 좀 낮은 편이고 병원을 가는 일도 거의 없는 경우, 1세대 2세대를 유지하고 있을 때 보험료가 부담될 수 있습니다.

이 경우에는 현재 4세대나 혹은 새로 도입되는 5세대는 보험료가 1만원도 되지 않을 수 있다 하니 갈아타는 것을 고려해 볼 수 있습니다.

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