건강보험 환급제도 2가지는 ‘본인부담상한제‘를 통해 연간 과도하게 지출된 의료비의 일부를 돌려받거나, 병원에서 본인부담금을 과다하게 수납했을 때 ‘본인부담금환급금‘으로 그 차액을 돌려받는 제도입니다.
본인부담상한제 (의료비 환급)
본인부담액상한제란?
고액·중증 질환자의 과도한 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 도입된 제도입니다.
1년간(1월 1일~12월 31일) 동안 지출한 건강보험 본인부담금(단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외) 총액이 개인의 소득 수준에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 또는 피부양자에게 돌려주는 제도입니다.
환급은 크게 요양기관에서 공단에 직접 청구하는 사전급여 방식과, 공단에서 상한액 초과금을 환자에게 직접 지급하는 사후환급 방식으로 이루어집니다.
✅️ 본인부담상한제｜사전급여
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외
✅️ 본인부담상한제｜사후급여
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
✅️ 본인부담상한제｜신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.
단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
✅️ 적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
본인부담금환급금 (과다 납부금 환급)
병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금에 대해 건강보험심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부되었음이 확인되거나, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 병원이 본인부담금을 과다 수납하였음이 확인된 경우, 그 과다하게 수납한 금액을 환자에게 돌려주는 제도입니다. (국민건강보험법 제47조 3항/4항 등에 근거)
✅️ 본인부담금환급금｜신청방법
- 환급 대상자에게 국민건강보험공단에서 지급 신청 안내문이 발송됩니다.
- 안내문을 받은 후 방문, 우편, 전화, 팩스, 인터넷(국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱)을 통해 지급을 신청할 수 있습니다.
- 환급금 지급 신청은 안내문을 수령한 날로부터 3년 이내에 해야 합니다.
※ 지급동의계좌
본인 명의 계좌를 ‘지급동의계좌’로 신청해 두면, 추후 환급금이 발생했을 때 별도의 신청 절차 없이 해당 계좌로 자동 입금됩니다.
✅️ 보험료와의 상계 및 환입
- 지급 대상자가 지역 가입자인 경우에 공단에서는 납부하실 보험료와 상계할 수 있으며,
- 본인부담금환급금 지급이후 해당 병원에서 심사평가원에 진료비 이의신청한 결과 적정 진료로 확인된 경우 이미 지 급해드린 금액의 전부 또는 일부가 환입될 수 있습니다.
핵심요약
| 구분 | 본인부담상한제 | 본인부담금 환급금 |
| 환급사유 | 연간(1.1.~12.31.) 의료비 총액이 개인의 소득 수준에 따른 상한액을 초과했을 때 | 병원이 환자에게 건강보험 본인부담금을 과다하게 수납했을 때 |
| 적용기준 | 국가가 정한 연간 의료비 상한선 초과 여부 (가계 경제 부담 경감 목적) | 병원 청구 및 수납의 오류 여부 (잘못 낸 돈을 돌려받는 목적) |
| 환급액 | 상한액을 초과한 금액 전액 | 과다 수납된 금액 전액 |
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